Оперативное лечение повреждений пищевода

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках [1], [2] и т. Механические травмы пищевода относятся к одним из наиболее тяжелых повреждениям, нередко заканчивающихся смертью даже несмотря на своевременное и максимально полно проведенные лечебные мероприятия.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Повреждения пищевода

В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода. Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы больше 2 см , дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит.

Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок Наиболее часто встречающиеся пороки развития пищевода: атрезия пищевода, пищеводно-трахеальный свищ, врожденный стеноз пищевода, врожденный короткий пищевод, халазия кардии.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку длиной в среднем 24—25 см, соединяющую полость глотки с желудком. Длина пищевода у мужчин колеблется в пределах от 25 до 30 см, а у женщин — от 23 до 24 см.

Пищевод расположен глубоко в заднем средостении позади трахеи и кпереди от позвоночника, начин Тяжесть повреждения стенки пищевода и выраженность резорбтивного действия определяются как химической природой принятого вещества, его концентрацией, консистенцией, количеством, так и длительностью контакта реагента со стенкой пищеварительного тракта, наполнением пищей желудка, а также общим состоян Дивертикулы представляют собой стойкое мешковидное выпячивание стенки пищевода в полость средостения.

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов эзофагита боли, изжога, отрыжка, срыгивание и симптомов непроходимости пищевода дисфагия. Боль различной интенсивности чаще всего связана с приемом пищи, но может быть и постоянной. Иногда она беспокоит только ночью, в гор Раздел медицины: Торакальная хирургия. Повреждения пищевода 0. Изолированные открытые и закрытые повреждения пищевода встречаются достаточно редко из-за глубокого залегания органа и тесных взаимоотношений с другими структурами.

Чаще такие повреждения бывают сочетанными и сопровождаются опасными для жизни кровотечениями и нарушениями проходимости дыхательных путей.

Это может привести к несвоевременной диагностике повреждений пищевода и развитию медиастинита. Уровень повреждения : шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода. Локализация : передняя, задняя, левая или правая стенка, противоположные стенки, циркулярные.

Причина повреждения: внешняя травма ранения колотые, резаные, рваные, огнестрельные , инородные тела, хирургические операции или инструментальные манипуляции ятрогенные повреждения , спонтанные разрывы.

Сопутствующие повреждения: медиастинальной плевры, трахеобронхиального дерева, крупных сосудов; ложный ход в средостении. Помимо ранений пищевода, в последние годы значительно чаще наблюдают повреждения пищевода, связанные с проведением различных диагностических и лечебных манипуляций эзофагогастроскопия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи во время проведения наркоза. При рвоте из-за значительного повышения внутрибрюшного давления может произойти спонтанный гидравлический разрыв нижнегрудного отдела пищевода.

Клинически повреждения пищевода проявляются болью, дисфагией, кровотечением из пищевода, образованием подкожной эмфиземы. При развитии медиастинита ухудшается общее состояние больного, возникают боли за грудиной, в грудной клетке и надчревье, появляются признаки системной воспалительной реакции.

Для диагностики повреждений пищевода и их осложнений применяют обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной клетки и брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пищевода, при необходимости — фиброэзофагоскопию. Для уточнения диагноза могут быть использованы УЗИ плевральных полостей и сердца. КТ средостения, торакоскопия и лапароскопия. Консервативное лечение проникающих повреждений пищевода проводят лишь при малых дефектах стенки пищевода до 0,5 см , небольших затёках контрастного вещества до 2 см за контуры пищевода в условиях их хорошего опорожнения, а также при отсутствии гнойного процесса в средостении, плевральных полостях, околопищеводной клетчатке на шее.

Лечение заключается в исключении питания через рот проводят зондовое или парентеральное питание , назначении массивной антибактериальной терапии. Ежедневно проводят лабораторный и рентгенологический контроль.

Для хирургического лечения повреждений пищевода используют несколько доступов. Чресшейный доступ применяют во время операций на шейном и верхнегрудном отделах пищевода, а также на верхней части средостения чресшейная медиастинотомия. Разрез производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от яремной ямки, чаще слева. К нижнегрудному и абдоминальному отделам пищевода, а также к заднему средостению наиболее удобен чрезбрюшинный доступ, дополненный сагиттальной диафрагмотомией.

Операции на среднегрудном отделе пищевода производят через торакотомный разрез. При необходимости применяют сочетание нескольких доступов. Оперативное лечение при повреждениях шейного отдела пищевода заключается в ушивании раны с укреплением линии швов мышцей на ножке и дренированием области вмешательства.

Операции на шейном отделе менее опасны, ушивание повреждения можно производить даже в поздние сроки, так как образование свища в этой области не является обычно серьёзной проблемой. При свежих повреждениях грудного отдела выполняют ушивание раны с укреплением линии швов лоскутом плевры или перикарда, а также диафрагмальным лоскутом на ножке.

В случаях повреждений абдоминального отдела пищевода оперативное вмешательство производят через лапаротомный доступ, линию швов укрепляют стенкой желудка, выполнив фундопликацию. Для питания пациента необходимо проведение в желудок зонда при травме на уровне шейного отдела либо наложение гастростомы в сочетании с фундопликацией при повреждениях грудного отдела пищевода.

При свежих обширных повреждениях у сравнительно крепких пациентов может быть выполнена экстирпация пищевода. Пластику трансплантатом из желудка или толстой кишки производят обычно вторым этапом, спустя несколько месяцев. При общем тяжёлом состоянии пациента, поступлении в поздние сроки после повреждения выполняют минимальные оперативные вмешательства, направленные на спасение жизни.

Широко дренируют клетчаточные пространства шеи, средостение, плевральные полости, накладывают гастростому в сочетании с фундопликацией с целью исключения питания через рот и профилактики заброса в пищевод содержимого желудка.

Успех лечения больных с повреждениями пищевода во многом зависит от эффективности дренирования зоны повреждения. В последнее время с успехом применяют метод закрытого аспирационно-промывного лечения повреждений пищевода, в том числе осложнённых медиастинитом.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит. Клиника и диагностика. Болезни органов дыхания Повреждения груди Хирургия грудной клетки Хирургия пищевода Хирургия трахеи, бронхов, легких Торакоскопия Медиастиноскопия Хирургия средостения Эмфизема легких Разное в торакальной хирургии. Лечение за рубежом.

Классификация повреждений пищевода.

Травмы пищевода

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования.

Обратите внимание, что цифры в скобках [1], [2] и т. Механические травмы пищевода относятся к одним из наиболее тяжелых повреждениям, нередко заканчивающихся смертью даже несмотря на своевременное и максимально полно проведенные лечебные мероприятия.

Анатомические повреждения пищевода ранения, разрывы, прободения инородными телами относятся к компетенции торакальных хирургов, однако по традиции неосложненными инородными телами, химическими ожогами пищевода, некоторыми видами его стриктур, не требующих хирургического лечения, во всем мире продолжают заниматься оториноларингологи, хотя остальные хирургические заболевания пищевода находятся в руках общих и торакальных хирургов, а терапевтические заболевания - в компетенции терапевтов-гастроэнтерологов.

Для оториноларингологов несомненное практическое значение имеют знания и навыки, касающиеся тех повреждений пищевода, которые встречаются в их повседневной практике. Однако такое же практическое значение имеет и вопрос прямой и дифференциальной диагностики и тех повреждений пищевода, которые находятся в ведении торакальных хирургов, поскольку нередко такие больные сначала попадают к ЛОР-специалисту, и от того, насколько грамотно этот специалист поставит предположительный диагноз и целенаправленно определит тактику лечения, может зависеть жизнь больного.

Поэтому, на наш взгляд, все практические ЛОР-врачи должны быть знакомы с перечнем возможных травматических повреждений пищевода и хотя бы в общих чертах знать проявляющиеся при этих состояниях симптомы.

Эта классификация составлена на большом фактическом материале с по г. Склифосовского обратились 56 больных с жалобами на застревание инородных тел в пищеводе; у наличие инородных тел было подтверждено и приводится с некоторыми сокращениями и текстовыми добавлениями и изменениями.

По этому признаку все механические повреждения пищевода подразделяются на повреждения инородными телами, инструментами, спонтанные, гидравлические и пневматические разрывы, повреждения сжатым воздухом, огнестрельные и колото-резаные ранения, тупые травм; шеи, груди и живота.

Приведенная классификация отвечает на многие вопросы, стоящие перед проблемой клинического описания механических повреждений пищевода. По признаку происхождении травмы все повреждения пищевода подразделяются на наружные и внутренние. К наружных повреждениям относятся ранения пищевода, которые могут происходить в его шейном, грудном и брюшном отделах. Как следует из приведенной классификации, эти ранения подразделяются на изолированные и сочетанные. Изолированные ранения пищевода колотые, резаные редки; они чаще сочетаются с повреждениями соседних тканей и органов.

Особенно тяжело протекают огнестрельные ранения пищевода. При повреждении шейного отдела пищевода одновременно могут раниться трахея, щитовидная железа, крупные сосуды, возвратный нерв, спинной мозг. Симптомы травмы пищевода следующие: боль при глотании , выделение из раны слюны, крови и пищи при еде. Нередко может возникнуть и подкожная эмфизема при сообщении раневого канала с гортанью или шейным отделом трахеи.

Любое ранения пищевода представляет серьезную опасность возникновения инфекционно-гнойных осложнений, которые обычно обусловлены анаэробной инфекцией.

Нередко уже через 24 ч после ранения развивается эзофагит, на 2-е сутки - периэзофагит, а на 3-й - медиастинит. Последний нередко развивается вследствие гнойного затека.

Эти осложнения сопровождаются припухлостью в области шеи и сглаженностью ее рельефа, серозно-кровянистыми, затем гнойными выделениями из раны, резкой болью в горле и шее при поворотах головы, которая усиливается при запрокидывании головы. Это вызывает вынужденное положение сгибания в шейном отделе позвоночника. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается. При ранении грудного отдела пищевода могут возникать ранения сердца, легких, крупных сосудов средостения, трахеи и бронхов, которые в большинстве случаев приводят либо к немедленной смерти пострадавшего, либо к тяжелым отсроченным осложнениям с таким же фатальным исходом.

Если больной находится в сознании, то он предъявляет жалобы на боли в груди при глотании, сгибании и особенно при разгибании в грудном отделе позвоночника. В сопорозном состоянии может возникать кровавая рвота. При повреждениях пищевода, сочетающихся с повреждением трахеи или бронхов, развивается тяжелый синдром эмфиземы средостения со сдавлением легких, сердца н аорты. Быстро развиваются явления медиастинита, плеврита, перикардита, как правило, завершающиеся смертью.

Ранения брюшного отдела пищевода могут сочетаться с ранениями желудка, паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов. При таких ранениях, помимо общего болевого синдрома, развиваются признаки перитонита, внутреннего кровотечения, кишечной непроходимости. Стадия серозного воспаления характеризуется быстро нарастающим травматическим отеком рыхлой околопищеводной клетчатки, эмфиземой тканей шеи и средостения.

Осложнением эмфиземы средостения может быть разрыв медиастинальной плевры. Стадия фиброзно-гнойного воспаления возникает через ч после травмы: края раны пищевода покрываются налетом фибрина и инфильтрируются лейкоцитами. В плевральной полости, соответствующей стороне ранения, образуется реактивный выпот геморрагического характера.

Нередко при этом развивается первичный или вторичный пневмоторакс. Пептический фактор, имеющий место при попадании желудочного сока в средостение, усиливает некротические и литические процессы в клетчатке средостения и способствует более бурному течению медиастинита.

Что касается эмфиземы, то она при благоприятном течении послеоперационного периода обычно рассасывается в течение дней и заметно не влияет на дальнейшее течение процесса. Стадия гнойного истощения и поздних осложнений характеризуется, по цитируемым авторам, так называемой гнойно-резорбтивной лихорадкой и раневым истощением. В этой стадии, спустя сут после перфорации, происходит распространение гнойных затеков, в результате образуются вторичная эмпиема плевры, гнойный перикардит, абсцедирование легочной ткани.

Такие больные погибают от аррозивного кровотечения из крупных сосудов средостения, возникающего в результате сильного фибринолитического влияния гнойного экссудата. К поздним осложнениям рассматриваемого патологического состояния относится гнойно-фибринозный перикардит, возникающий при перфорациях нижней трети пищевода, а также в тех случаях, когда канал ложного хода проходит в непосредственной близости от перикарда. Стадия репарации заживления обычно наступает после вскрытия гнойника, опорожнения и дренирования его, особенно если гнойный очаг ограничен или осумкован.

Закрытые травмы пищевода встречаются весьма редко и возникают при сильных ушибах и сдавлениях груди и брюшной полости в результате дорожно-транспортных происшествий, падении с высоты, на производстве при несоблюдении техники безопасности среди движущихся агрегатов. Закрытые травмы пищевода могут сочетаться с разрывами печени, селезенки, желудка, толстой кишки, брюшной аорты, что резко ухудшает общее состояние больного и нередко приводит к смерти на месте происшествия от массивного внутреннего кровотечения и травматического шока.

Репаративная стадия продолжается от 3 нед до 3 мес и зависит не столько от величины полости абсцесса в околопищеводной клетчатке, сколько от размеров стенки пищевода, так как только после прекращения поступления содержимого пищевода в средостение может наступить выздоровление.

Дефект пищевода закрывается вторичным натяжением. Незашитые дефекты размерами более 1,5 см замещаются рубцовой тканью, в результате чего впоследствии возникают деформации пищевода, образуются дивертикулы с присущими им нарушениями функции его. Повреждения шейного отдела пищевода встречаются наиболее часто и возникают в результате вклинения инородных тел или при неудачной попытке их извлечения. При бужировании повреждения пищевода локализуются в грудном отделе пищевода, при кардиодилатации - в наддиафрагмальном и абдоминальном отделах.

По вовлечению в патологический процесс стенок: передняя, задняя, правая, левая, их сочетания, циркулярное повреждение.

Переднюю стенку повреждают относительно редко. Инородные тела наиболее часто травмируют боковые стенки. Инструментальные разрывы шейного отдела пищевода чаще располагаются на задней стенке, грудного отдела пищевода - на правой стенке.

Гидравлические разрывы наблюдаются на правой стенке средней трети грудного отдела пищевода, спонтанные - в нижней трети этого отдела и чаще слева. Циркулярные повреждения, характеризующиеся отрывами пищевода, возникают при тупой травме груди и живота. Выделение этого классификационного признака имеет большое практическое значение, поскольку течение травмы и хирургическая тактика во многом зависят о: предшествующего состояния стенок пищевода.

В частности гнойные осложнения при разрыве рубцово-измененного пищевода развиваются позже, чем при разрыве неизмененной стенки. Кроме того, пищевод при резко выраженных рубцовых изменениях является функционально неполноценным органом, утратившим эластичность и податливость - столь важные качества для безопасного проведения инструментальных манипуляций.

При варикозном расширении вен пищевом возникает опасность профузного кровотечения, a при поражении стенки пищевода раковой опухолью существует значительная вероятность перфорации ее при эзофагоскопии жестким эзофагоскопом. Эти повреждения касаются только пищевода и возникают при ее перфорации инородными телами, зондами-баллонами, эзофагоскопом, бужом, биопсионной цапкой, эндотрахеальной трубкой, желудочным зондом и всегда сопровождаются возникновением так называемого ложного хода различной длины с разрушением околопищеводной клетчатки шеи или средостения.

Перфорация стенки пищевода с повреждением медиастинальной плевры. Такие повреждения могут локализоваться справа, слева или быть двусторонними.

Они могут сочетаться повреждениями трахеоброихиального древа, крупных сосудов. Диагностика травмы пищевода - чрезвычайно ответственный этап в мероприятиях по излечению от этой травмы. Чрезвычайно важным представляется фактор ранней диагностики с установлением причины, размера и глубины поражения пищевода, поскольку от этого зависит характер оказания медицинской помощи. Общепринята следующая последовательность в проведении диагностических мероприятий: обзорная рентгеноскопия шеи и заднего средостения, рентгенологические методы исследования с контрастированием, диагностическая эзофагоскопия, пункция плевральной полости.

Результаты этих исследований, а также анамнез, оценка обстоятельств, приведших к синдрому повреждения пищевода и характер клинического течения позволяют проводить дифференциальную диагностику как между различными видами повреждений пищевода, так и между последними и другими формами заболеваний пищевода.

При обзорной ренгеноскопии в околопищеводной клетчатке видны пузырьки воздуха; это явление получило название глубокой эмфиземы. На повреждение плевры указывает наличие пневмо- и гидроторакса.

При проведении рентгенологических методов исследования с контрастированием некоторые торакальные хирурги и рентгенологи отдают предпочтение масляным йодсодержащим контрастирующим веществам. Однако при узком перфорационном ходе масляный раствор из-за своей вязкости не всегда проникает в него, что не позволяет диагностировать повреждение. Кроме того, эти препараты при контакте с клетчаткой средостения прочно фиксируются на ней, и отмыть их значительно труднее, чем взвесь бария сульфата. Наиболее приемлемы получившие широкое распространение при диагностике разрывов пищевода двух- и трехйодсодержащие водорастворимые соединения.

Они не раздражают ткани средостения и, обладая малой вязкостью, хорошо проникают даже в небольшие раневые дефекты. Как отмечают Б. Комаров и соавт. При использовании рентгенологических методов исследования с контрастированием возможно обнаружение повреждения слизистой оболочки, выход контрастирующего вещества за пределы контура пищевода, определение положения, направления и размера ложного хода, его отношение к просвету пищевода, медиастинальной плевре, диафрагме, забрюшинному пространству.

Все это имеет решающее значение при выборе лечебной тактики. Причины этого заключаются в следующем: эзофагоскопия не всегда может быть осуществлена из-за тяжести состояния больного; после этой манипуляции всегда наступает ухудшение состояния. Диагностическая эзофагоскопия имеет не только диагностическое, но и лечебное значение, поскольку с ее помощью возможно удаление из ложного хода скопившихся в средостении крови и иных масс, а также проведение в желудок питающего зонда.

Пункция плевральной полости входит составной частью в предоперационную подготовку а качестве лечебного и диагностического мероприятия. Роль ее возрастает при поздней диагностике перфорации пищевода.

Обнаружение в пунктате примеси частиц пищи и желудочного сока подтверждает указанный диагноз. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что при открытой травме шеи и груди диагноз повреждения пищевода устанавливают во время первичной хирургической обработки: при интраоперационной травме повреждение пищевода обнаруживается, как правило, при операции манипуляции - зондировании, эзофагоскопии жестким эзофагоскопом ; повреждение пищевода при закрытой травме груди или живота можно диагностировать только рентгенологически, так как в клинической картине превалируют признаки травматического шока.

При разрыве грудного отдела пищевода возникающие симптомы травмы пищевода могут напоминать многие острые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и грудной стенки, возникновение которых сопровождается выраженным болевым синдромом инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, межреберная невралгия. Закрытая травма груди с разрывом пищевода по клинической картине обладает определенным сходством с разрывом диафрагмы.

Как показывает клиническая практика, из-за того, что данные физикального обследования тахикардия, гипотензия, гидро- и пневмоторакс , а также дальнейшее течение процесса нарастание интоксикации, повышение температуры тела, сопорозное и коматозное состояние не имеют специфических признаков повреждения пищевода, дифференциальная диагностика при травматическом его разрыве не может быть проведена с достаточно высокой вероятностью с большинством указанных выше заболеваний.

Однако, как указывают Б. Подтвердить или опровергнуть это подозрение возможно лишь при проведении рентгенологического обследования больного, но если и это обследование не позволяет дать четкого ответа на состояние стенки пищевода, то проводят эзофагоскопию. Разрыв нижней трети грудного отдела пищевода и абдоминального отдела пищевода проявляется симптомами, весьма сходными с таковыми при перфорации полых органов брюшной полости, в частности - прободной язвы желудка.

По мнению Б. Комарова и соавт. При дифференциальной диагностике повреждений пищевода следует иметь в виду некоторое сходство его с синдромом Хаммена, возникающим у роженицы во время потуг: подкожная эмфизема, пневмоторакс, одышка, цианоз, расстройства циркуляции крови, боль, экстракардиальные шумы, синхронные сердечным сокращениям.

Рентгенологически - воздух в средостении. На фоне первичных симптомов, связанных с разрывом пищевода, значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого медиастинита вследствие травмы пищевода от хронического склерозирующего медиастинита, который является следствием длительно текущих воспалительных процессов в грудной полости и средостении неспецифическая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониоз и др.

Эти очаги могут симулировать затеки контрастирующего вещества за пределы контуров пищевода, если не обратить на них должного внимания при обзорной ренгеноскопии средостения.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Наиболее частой причиной травмы пищевода являются инородные тела , а также повреждения, нанесенные инструментами при проведении эзофагоскопии с различной целью, в том числе и для удаления инородного тела. Инструментальные повреждения пищевода описаны также при его бужировании, кардиодилатации, интубации и введении зонда.

Другие причины, такие, как сдавление и ранение органов шеи и груди огнестрельным и холодным оружием, хирургические операции, повреждение сжатым газом, гидравлические повреждения и спонтанные разрывы, встречаются гораздо реже. Необходимо отметить, что число наблюдений спонтанных разрывов пищевода продолжает неуклонно увеличиваться.

Они возникают при резком нарастании внутрипищеводного давления во время рвотных движений и нарушения координации пищеводных сфинктеров в результате сильного алкогольного опьянения либо заболевания ЦНС. Очень редко спонтанный разрыв пищевода возникает при кашле, чиханье, смехе, напряжении во время дефекации. В абсолютном большинстве случаев разрыв локализуется непосредственно над диафрагмой слева, где косой гладкомышечный слой тонкий и, в целом, стенка пищевода слаба.

При прессорном разрыве пищевода первой разрывается мышечная оболочка. Если разрыв ограничивается ею, возникает интрамуральная расслаивающая гематома. В этих случаях возможен последующий разрыв слизистой оболочки. При одномоментном разрыве всех слоев пищевода обычно повреждается медиастинальная плевра.

К изолированному разрыву слизистой оболочки, вероятно, предрасполагает эзофагит. Разрыв обычно линейный, протяженностью от 1 до 4 см. Очень редко он распространяется на поддиафрагмальную часть пищевода с прорывом в брюшную полость.

Разрывы пищевода, связанные с повышением внутрипищеводного давления, встречаются в виде казуистических наблюдений при попадании в ротоглотку сильной струи газа и воды, что вызывает непроизвольное открытие глоточно-пищеводного жома при закрытом эзофагокардиальном сфинктере.

Они наблюдаются также при закрытой тупой травме шеи и груди. Огнестрельные ранения пищевода, как и ранения холодным оружием, встречаются редко, так как одновременные повреждения позвоночника, аорты, крупных венозных стволов и сердца приводят пострадавших к гибели на месте травмы. Уместно отметить, что такой, как будто бы невинный и часто применяемый в порядке самопомощи прием, как глотание корок хлеба или кусков плотной пищи при застревании в пищеводе и глотке инородных тел, может привести к их вклинению в стенку пищевода и развитию тяжелых последствий.

Осложнения, возникающие при травме пищевода, по клиническому течению можно разделить на осложнения средней тяжести и тяжелые. К первым относятся эзофагит и абсцесс стенки пищевода, который вскрывается в его просвет; во вторую группу входят периэзофагит, медиастинит, сепсис, повреждение бронхов и сосудов, а также остеомиелит шейных позвонков с развитием цереброспинального менингита. Инородное тело, находящееся более или менее длительное время в просвете пищевода, а тем более внедрившееся в его стенку, неминуемо вызывает прогрессирующие осложнения.

Развитие осложнений находится в прямой зависимости от длительности пребывания инородного тела. Чем дольше инородное тело остается в пищеводе, тем чаще и опаснее осложнения. Отсюда следует вывод, что медлить с удалением инородного тела нельзя, несмотря на описанные отдельные казуистические наблюдения, когда инородные тела оставались в пищеводе долго и без серьезных последствий.

Разрывы перфорации пищевода, в том числе инструментальные, проявляются резким ухудшением общего состояния.

Наступают шок или коллапс, резкая бледность кожных покровов, синюшность слизистых оболочек, падение сердечной деятельности и АД; появляются холодный пот и сильные боли при дыхании. При ранении шейного отдела пищевода боли локализуются в области шеи, резко ограничивая подвижность головы.

Ранения грудного отдела сопровождаются болями при дыхании, иррадиирующими в межлопаточное пространство. Ранение нижнего отдела пищевода приводит к появлению защитного напряжения брюшного пресса в эпигастральной области.

Перфорация пищевода сопровождается быстрым развитием подкожной эмфиземы, иногда широко распространяющейся на лицо, волосистую часть головы, грудь, живот. Эфизема возникает в результате проникновения заглатываемого воздуха через перфоративное отверстие в окружающую рыхлую клетчатку. При ограниченной эмфиземе средостения большую роль в ее распознавании играет рентгенологическое исследование. Эксперименты показали, что для появления воздуха в околопищеводной клетчатке достаточно перфорационного отверстия в пищеводе около 1 квадратного миллиметра.

Флегмона пищевода и медиастинит нередко развиваются с молниеносной быстротой. В ряде случаев смерть от сепсиса наступает через 1—2 сут.

При развитии медиастинита состояние больных оценивается как тяжелое или крайне тяжелое. Они ощущают сильные боли за грудиной, иррадиирующие в шею, межлопаточное пространство либо в эпигастральную область.

Дыхание поверхностное, частое; отмечается тахикардия, пульс слабый до нитевидного; артериальное давление снижается; кожные покровы бледные, слизистые оболочки синюшного цвета; изо рта — дурной запах.

Температура тела повышена, высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Физикальные исследования могут установить расширение границ средостения, наличие выпота в полости перикарда и плевры, гнойный характер которого определяется при пункции.

Из более редких осложнений следует отметить пищеводно-бронхиальные свищи, поражение позвоночника обычно в шейном отделе , с развитием цереброспинального менингита, шейного радикулита и плексита.

Грозным и почти всегда смертельным осложнением являются кровотечения из прилежащих к пищеводу крупных сосудов. Кровотечения чаще всего носят вторичный характер — они возникают при вовлечении в воспалительный процесс стенки сосудов с последующим ее изъязвлением. При инородных телах пищевода описаны случаи смертельных кровотечений из сонных, щитовидных, подключичных, межреберных артерий и соответствующих им вен, из аорты, безымянной артерии, щитошейного ствола, верхней полой вены, легочной артерии и даже непосредственно из правого предсердия.

Чаще всего источником кровотечения бывает аорта, находящаяся в непосредственном соседстве с пищеводом на значительном протяжении. Лечение повреждений пищевода и его осложнений в большинстве случаев хирургическое. Только при эзофагите или ограниченном абсцессе, вызванном неглубоким повреждением стенки пищевода, возможно ограничиться консервативной терапией, проводимой под пристальным наблюдением за клинической динамикой при систематическом контроле.

При этом наряду с антибиотикотерапией и диетотерапией полезен прием йодинола или амилойодина. Навигация по статьям. Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.

Администрация ресурса eripio.

В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода. Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы больше 2 см , дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит.

Повреждения пищевода.

Лечение больных с проникающими повреждениями пищевоДа ППП остаётся одним из наиболее сложных вопросов современной хирургии Черноусое А. Наблюдается устойчивый рост повреждений пищевода, в первую очередь, за счёт увеличения инструментальных перфораций Белоконев В. Залог успешного лечения ППП авторы связывают со сроками травмы, с выбором метода операции и технологией хирургического вмешательства.

Тактика хирургического вмешательства в зависимости от сроков травмы способствует улучшению результатов лечения больных с проникающими повреждениями пищевоДа.

Актуальность работы. В настоящее время наблюдается рост числа механических проникающих повреждений пищевода. В первую очередь это обусловлено широким распространением инструментальных исследований и манипуляций, большинство из которых вошли в повседневную практику и приняли рутинный характер.

Однако они, как любое медицинское вмешательство, таят в себе риск осложнений, порой неизбежных. Возрастание абсолютного количества лечебных и диагностических процедур, проводимых в просвете пищевода, влечёт за собой увеличение количества перфораций пищевода.

К повышению числа ранений пищевода ведут наблюдаемые последние лет такие социальные изменения как: криминализация общества, локальные военные конфликты, рост дорожного травматизма Черноусов, А. Как и прежде одной из наиболее частых причин повреждений пищевода остаются инородные тела Воробей В. К причинам повреждений пищевода также относятся: Спонтанные разрывы, резаные, огнестрельные и интраоперационные.

Ранняя диагностика является основой успешного лечения проникающих повреждений пищевода. В поздние сроки ППП более 24 часов на фоне гнойно-септических осложнений шов пищевода запрограммирован на несостоятельность, вследствие чего появляется источник инфицирования средостения Абакумов М. Возникает проблема. Грубые нарушения гомеосгаза сопровождающие сепсис, вплоть до полиорганной дисфункции, ограничивают объём вмешательства.

В такой ситуации мнения хирургов расходятся: одни минимизируют объём вмешательства, дренируя очаг гнойного воспаления Погодина А. Сохраняющаяся неоднозначность трактовки выбора метода операции, высокая послеоперационная летальность выделяют вопросы лечения поздних ППП в обособленную проблему, и по сей день далекую от окончательного решения. В поздние сроки повреждений пищевода более 24 часов в литературе отсутствуют единые взгляды на выбор оптимального метода хирургического лечения.

Недостаточность шва - это основа чреспищеводного пути реинфицирования средостения. Возникает проблема прогрессирования гнойного медиастинита в послеоперационном периоде. Тяжёлый эндотоксикоз, грубые нарушения гомеостаза, сопровождающие сепсис, вплоть до полиорганной дисфункции, ограничивают объём вмешательства.

Сохраняющаяся неоднозначность трактовки выбора метода операции, её сложность, высокая послеоперационная летальность выделяют лечение проникающих повреждений пищевода в обособленную проблему, и по сей день далекую от окончательного решения.

Анализ литературных данных позволил нам прийти к следующим утверждениям. Положительный результат достигается одинаково часто и независимо от метода. Объяснить эту закономерность только дефектами техники операции возможным не представляется. Показания к хирургическому методу лечения. А бсолютные показания к срочному оперативному вмешательству:. Ушивание стенки пищевода. Для того чтобы определить показания к ушиванию повреждения, необходимо принимать во внимание срок, прошедший с момента травмы, вид и локализацию повреждения и тяжесть состояния больного.

Относительно сроков ушивания разрывов пищевода в литературе имеются весьма противоречивые мнения. Одни авторы считают, что успех может быть получен только в течение первых 6 часов, другие расширяют этот срок до часов, а третьи полагают, что ушивание перфорационного отверстия показано в любые сроки после перфорации.

Следует подчеркнуть, что случаи успешного ушивания стенки пищевода в поздние сроки после травмы в основном наблюдаются при небольших дефектах, при рубцовом процессе в стенке пищевода и клетчатке средостения или при ушивании пищеводно-медиастинальных пищеводнореспираторных свищей в стадии стихшего флегмонозного воспаления в зоне повреждения.

Таким образом, исходя из полученных данных, можно считать, что срок ушивания повреждений стенки пищевода должен быть ограничен 4 - 6 часов, так как в большинстве наблюдений в более поздние сроки при обширном разрыве неизбежно наступает несостоятельность швов. Однако у ряда больных и в ранние сроки к ушиванию разрыва пищевода существует противопоказания.

Речь идет о разрывах грудного отдела пищевода, не сопровождающихся повреждением плевры, у больных пожилого и старческого возраста. Чрезплевральное вмешательство у таких больных, как правило, страдающих хроническими легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеет высокую степень риска. В то же время с помощью внеплеврального активного дренирования зоны повреждения у больных этой группы снижается летальность.

Таким образом, ушивание разрывов грудного отдела пищевода, не сопровождающихся повреждением плевры, показано у лиц до 60 лет в первые 4 - 6 часов после разрыва. Разрыв пищевода с одновременным разрывом медиастинальной плевры усложняет ситуацию, однако в случае ранней диагностики в первые 4 - 6 часов после разрыва у больных пожилого возраста может быть предпринята чрезплевральное ушивание разрыва с профилактическим дренированием средостения и плевральной полости.

В более поздние сроки безопаснее ограничится активным внеплевральным дренированием заднего средостения и дренированием плевральной полости. Операции, дренирующие зону повреждения пищевода.

В обоих случаях, операция дополняется выключением пищевода из акта приема пищи. Существует несколько способов дренирования средостения в зависимости от локализации в нем воспалительного процесса. Так, для санации воспалительных процессов, расположенных в верхнем средостении не ниже грудных позвонков, используется шейная медиастинотомия по Шеболдаеву-Разумовскому или Тигелю.

Медиастинотомия по Шеболдаеву-Разумовскому выполняется двумя способами. По первому из них мягкие ткани рассекаются вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дренаж проводится в верхнее средостение по ходу пищевода.

По второму способу ткани шеи рассекаются вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем вскрывают капсулу щитовидной железы и через заднюю ее стенку проходят в средостение между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. При медиастинотомии по Тигелю делают разрез кожи над яремной вырезкой, тупо загрудинно проходят в верхнее средостение.

Сущность операции заключается в выполнении вертикального разреза длиной см по наружному краю длинных мышц спины справа. Тупо отслаивают плевру, подходят к пищеводу и дренируют воспалительный очаг. Заднее нижнее средостение дренируется по А. Савиных - Б. Розанову чрезбрюшинная медиастинотомия. Показанием к такому дренированию является локализация воспалительного процесса ниже VIII грудного позвонка. Сущность метода заключается в выполнении верхне-срединной лапаротомии, сагиттальной диафрагмотомии последующим вскрытием и дренированием гнойника трубкой, выведенной через верхний угол раны.

И в до-, и в послеоперационном периоде проводится комплексное медикаментозное лечение, включающее антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксикационную, общеукрепляющую, иммуностимулирующую, антиоксидантную терапию, коррекцию водно-солевого, белкового, углеводного и других видов обмена веществ, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма.

По показаниям применяются экстракорпоральные методы детоксикации. В случае появления лихорадки, эмфиземы средостения выполняется оперативное вмешательство. Выключение пищевода из акта пищеварения при гнойных медиастинитах, возникших вследствие нарушения механической целостности пищевода, преследует две основные задачи - обеспечение энтерального питания и предупреждение заброса в пищевод и далее в средостение содержимого выше- и нижерасположенных отделов кишечной трубки.

Следует различать функциональное выключение пищевода, когда сохраняется возможность естественного пассажа, и анатомическое выключение, когда естественный пассаж не возможен. Функциональное выключение достигается оперативным путем - посредством наложения гастростомы или еюностомы. Анатомическое выключение может быть осуществлено наложением шейной эзофагостомы, либо 4 другими способами: 1 установкой через место перфорации Т-образного дренажа в сочетании с гастростомией , 2 биполярным выключением, 3 двойной гастростомией, 4 прошиванием пищевода естественно в сочетании с гастростомией.

Наиболее распространенным вариантом оперативного отключения пищевода является наложение гастростомы, позволяющей в течение неопределенно длительного времени осуществлять полноценное питание больных. Показаниям к наложению гастростомы при гнойных медиастинитах относят невозможность проведения зонда в желудок и предполагаемые длительные сроки заживления. Кроме того, гастростомия показана при наличии у больного гастроэзофагеального рефлюкса.

В собственной практике мы вынуждены были прибегнуть к наложению гастростомы через 10 суток после медиастинотомии по поводу тотального одонтогенного медиастинита в связи с тем, что больной с выраженными характерологическими особенностями постоянно выдергивал назогастральный зонд. Следует отметить, что в отличие от других авторов, мы не наблюдали сколько- нибудь серьезных осложнений, связанных с гастростомой у больных гнойным медиастинитом.

При выборе технического варианта гастростомии у больного гнойным медиастинитом следует учитывать, что если у больного при благоприятном гнойном медиастините предполагается возможность пластики пищевода желудком, то необходимо использовать минимальный участок передней стенки желудка, причем ближе к малой кривизне.

В практике практически всегда используют гастростомию по Витцелю или Кадера. Е юностомия. Предпочтение еюностомии, как методу отключения пищевода, следует отдавать при невозможности создания желудочного свища из-за наличия выраженного воспалительного процесса в желудке при химических ожогах пищевода и желудка и при перфорациях нижней трети пищевода, в случае высокой вероятности заброса кислого желудочного содержимого в пищевод и далее в средостение.

Последняя ситуация наиболее вероятна при лечении больных с поздно диагностированными разрывами, когда не показано ушивание дефекта, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или рубцовых изменений кардии. Наиболее оптимальным техническим вариантом еюностомии практическими всеми хирургами признается операция Майдля. Шейная эзофагостомия. Шейная эзофагостомия как самостоятельная методика выключения пищевода или в сочетании с гастростомией может быть применена при не подлежащих ушиванию дефектах шейного и верхнегрудного отделов пищевода.

При этом зонд проводится через дефект пищевода в желудок, то есть формируется трубчатая эзофагостома. Подгорбунский М. Однако это предложение не получило широкого распространения: двуствольная эзофагостома технически не всегда выполнима, а при выведении проксимального конца и глухом ушивании дистального весьма высока вероятность несостоятельности последнего; не было получено удовлетворительных результатов и при пережатии просвета шейного отдела пищевода дакроновой полоской.

К другим способам выключения пищевода прибегают в случае невозможности выполнения радикального вмешательства при позднем поступлении больных с выраженными воспалительно-некротическими изменениями в зоне повреждения нижней трети пищевода и окружающей клетчатке.

Варианты 4 способов выключения пищевода:. Резекция пищевода. Впервые резекцию поврежденного пищевода чресплевральным доступом произвел Glagett в году, чрезбрюшинным доступом по Савиных - Подгорбунский М. В литературе опубликовано достаточное число случаев с благоприятным исходом при чресплевральной резекции пищевода, пораженного тем или иным патологическим процессом разрыв пищевода с одновременным рубцовым сужением, ахалазией и т.

Wiehern отмечает, что промедление с хирургическим вмешательством при перфорации грудного отдела пищевода более, чем на 24 часа увеличивает летальность в 3 раза. Немедленной операции подлежат большие инструментальные повреждения и спонтанные разрывы абдоминального и грудного отдела пищевода, а также при поврежденном пищеводе вследствии резкого рубцования с неполноценным питанием и частыми обтурациями просвета , и не позднее часов после разрыва.

При отступлении от этих положений риск такой операции резко возрастает. Резекция поврежденного пищевода - большое по объему оперативное вмешательство. Это сложная и травматичная операция. В мире производятся резекции пищевода: операция выполняется одновременно на органах грудной клетки и брюшной полости. Так как пищевод проходит в грудной клетке, она вскрывается довольно большим разрезом, обнаруживается и удаляется пищевод.

Вторым разрезом вскрывается брюшная полость, из желудка специальным способом выкраивается длинная трубка, выполненная из большой кривизны - искусственный пищевод. Эта трубка - пищевод - из живота протягивается загрудинно и сшивается с оставшимся кусочком настоящего пищевода или с глоткой. Таким образом, сбольной одновременно переносит два очень серьезных и травматичных оперативных вмешательства, одно на органах грудной клетки, другое на на животе.

Отсюда, наиболее рациональной считается активная хирургическая тактика-резекция пищевода с наложением гастростомы. Исходя из этого факта, следует признать, что при наличии тяжелой сопутствующей патологии, в пожилом возрасте резекцию пищевода, даже пораженного рубцовым процессом, производить не следует. Первоочередной задачей в таких случаях является спасение жизни больного, а радикальную операцию следует отложить до выздоровления больного.

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.